Полезные материалы

Как не пропустить рак предстательной железы

2024-06-14 12:03
Самой распространенной онкологической нозологией у мужчин является рак предстательной железы в одних регионах и рак легкого в других. В то время, как для рака легкого программы скрининга утверждены, для рака предстательной железы дискуссии идут десятилетиями.
Одна досадная особенность и данные о низком влиянии скрининга на выживаемость: мешают скрининговым мерам стать безапелляционно общепринятыми. Так в крупном метаанализе, включившим 721 718 мужчин установлено, что оппортунистическое определение уровня ПСА - сохранит одну жизнь из 1000 обследованных мужчин. (1)

А досадная особенность заключается в рисках, ассоциированных с самой биопсией предстательной железы. Так на одну спасенную от рака жизнь приходится до 25-и пациентов с сепсисом после манипуляции.

Сепсис - заражение крови - жизнеугрожающее осложнение, требующее лечение в условиях отделения интенсивной терапии. Данное осложнение возникает из-за травмирования прямой кишки при биопсии наиболее распространенным способом - трансректальной техникой.

При трансректальной технике биопсийная игла проводится через стенку прямой кишки, где стерильные условия создать трудно, но попытки предприняты:
  • Очистительная клизма перед манипуляцией.
  • Периоперационная антибиотикопрофилактика.
  • Использование раствора йода, вводимый в прямую кишку перед манипуляцией.

Несмотря на данные меры, пришли мы лишь к выше описанным результатам.

Также предприняты попытки уменьшить количество биоптатов либо использовать более тонкие биопсийные иглы. Это привело к снижению чувствительности метода, почему в практике не применяются. (больше случаев пропущенного рака).
Исправить ситуацию пытаются двумя путями:

1 - сократить количество биопсий.
Более подробно обследуя пациентов с выделением групп, которым биопсия действительно необходима. (подход, эффективно применяющийся для других онкологических заболеваний)

2 - снизить количество осложнений.
Для трансректальной техники методы выше уже описаны и должны применяться всегда.

Для выделения пациентов, действительно нуждающихся в биопсии, применяют дополнительные инструментальные, лабораторные и интегральные методы:

Инструментальные:
  • Мультипараметрическая/бипараметрическая МРТ предстательной железы.
  • Мультипараметрическое УЗ-исследование предстательной железы.

Лабораторные:
  • Соотношение свободный ПСА к общему
  • IsoPSA
  • PHI (Prostate health index)
  • PCA 3
  • 4K score- PHI (Prostate health index)/SelectMDX/ Mi Prostate score (MiPS)/ ExoDX
  • 4K score
  • PCA 3

Интегральные:
  • Плотность ПСА
  • Номограммы. Их большое количество, с некоторыми из них можно ознакомиться тут
И если МРТ предстательной железы стала стандартом, то из лабораторных методов, рутинно, я применяю только определение плотности ПСА. Остальные методы не влияют радикально на чувствительность и специфичность. Их применение под еще большим вопросом, чем оппортунистическое определение уровня ПСА. Хотят тут со мной могут поспорить, но стоит понимать также, что большинство этих исследований достаточно дорогие, а интерпретация результатов часто сомнительна.

К радикальному же снижению рисков биопсии предстательной железы привело использование промежностного доступа. Поскольку данная манипуляция не предполагает повреждения прямой кишки - инфекционные осложнения встречаются на порядки реже (2) также исключено кровотечение из геморроидальных узлов - это вторая группа серьезных осложнений.

Являясь более безопасным, метод промежностной биопсии оказался и более точным в диагностике рака предстательной железы. (3)

Так в крупном систематическом обзоре с метаанализом, включавшим 643 пациента с очаговыми изменениями в предстательной железы по данным МРТ - биопсия, выполненная промежностным доступом, выявила клинически значимый рак предстательной железы в 91,3% случаев против 72,2% при заборе материала через прямую кишку.

Появляется вопрос - почему промежностная биопсия предстательной железы не получила более широкое распространение в клинической практике?

Так промежностная биопсия выглядела раньше.

Пациент под наркозом, операционная напоминает космолет с грудой оборудования.

Ответ - техническая сложность. Техника промежностной биопсии перенята у радиотерапевтов.
Для брахитерапии, в особенности высокодозной, применяемой сегодня в качестве варианта лучевой терапии, необходим немалый набор оборудования:
  • Биплановый микроконвексный датчик.
  • Гироскоп для сопоставления МРТ с УЗИ.
  • УЗ-аппарат, который умеет работать с выше описанными устройствами.
  • Степпер. (шаблон-направляющая для биопсийной иглы или радиозонда)

Также манипуляция выполняется под общим наркозом, что требует участия анестезиолога со своим набором оборудования.
С использованием данного оборудования и проводилась современная биопсия предстательной железы промежностным доступом, почему и не стала широко распространена. Ведь трансректальная техника позволяет сделать данную манипуляцию амбулаторно и без дорогостоящего оборудования.
Но постепенно ситуация стала меняться.
1.Отказ от гироскопов, сложных аппаратов УЗИ со считывателем дисков.
Так, в 2016 году опубликован систематический обзор, сравнивающий биопсию с применением сложного оборудования/когнитивное сопоставление снимков, где не выялено преимущество аппаратного сопоставления МРТ и ультразвуковой картинки с простым когнитивным сопоставлением. (4)

В последовавшем многоцентровом рандомизированном исследовании опубликованном в 2018 г, сравнивающее использование сложных аппаратов УЗИ с простым сопоствлением картинки оперирующим врачом - также не выявило различий. (5)

2. Отказ от наркоза.
В последующем были рекомендованы блокада срамного нерва и парапростатическая блокада в качестве эффективных методов обезболивания при промежностной биопсии. Что позволило отказаться от использования наркоза. (6)

3. Отказ от степпера и уменьшение площади раневой поверхности.
А доказанная эффективность техники свободной руки - позволяет признать выполнение промежностной прицельной биопсии предстательной железы возможным в амбулаторных условиях. Осталась только большая кривая обучения для данной манипуляции по сравнению с распространенной транректальной техникой.

Сегодня мною выполнено более 30-и промежностных прицельных биопсий предстательной железы техникой свободной руки. Это позволило вовсе отказаться от транректальной биопсии. Без подготовки с клизмами и рисков развития ректального кровотечения.

Сегодня данная манипуляция выполняется амбулаторно с обычным аппаратом для ультразвуковой диагностики без уменьшения диагностической ценности.

Резюмируя:
  • Промежностная биопсия предстательной железы более безопасна и точна.
  • Структура осложнений после промежностной биопсии характеризуется околонулевым риском развития наиболее опасных - инфекционных осложнений.
  • Проблемы с обезболиванием решаемы при комбинированной местной анестезии.
  • Сегодня биопсия промежностным доступом может выполняться амбулаторно.
  • Больше нет необходимости в периоперационной подготовке. Пациент пришел на прием, у него выявлены показания для биопсии и она в этот же день выполнена.
Автор Саад Антон Элиасович
Врач- уролог, онколог
Ссылки:

1. Ilic, Dragan et al. “Screening for prostate cancer.” The Cochrane database of systematic reviews vol. 2013,1 CD004720. 31 Jan. 2013, doi:10.1002/14651858.CD004720.pub3 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8406915/

2. (Castellani, Daniele et al. “Infection Rate after Transperineal Prostate Biopsy with and without Prophylactic Antibiotics: Results from a Systematic Review and Meta-Analysis of Comparative Studies.” The Journal of urology vol. 207,1 (2022): 25-34. doi:10.1097/JU.0000000000002251)

3. Tu, Xiang et al. “Transperineal Magnetic Resonance Imaging-Targeted Biopsy May Perform Better Than Transrectal Route in the Detection of Clinically Significant Prostate Cancer: Systematic Review and Meta-analysis.” Clinical genitourinary cancer vol. 17,5 (2019): e860-e870. doi:10.1016/j.clgc.2019.05.006

4. Tu, Xiang et al. “Transperineal Magnetic Resonance Imaging-Targeted Biopsy May Perform Better Than Transrectal Route in the Detection of Clinically Significant Prostate Cancer: Systematic Review and Meta-analysis.” Clinical genitourinary cancer vol. 17,5 (2019): e860-e870. doi:10.1016/j.clgc.2019.05.006

5. Wegelin, Olivier et al. “The FUTURE Trial: A Multicenter Randomised Controlled Trial on Target Biopsy Techniques Based on Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Prostate Cancer in Patients with Prior Negative Biopsies.” European urology vol. 75,4 (2019): 582-590. doi:10.1016/j.eururo.2018.11.040

6. Wegelin, Olivier et al. “The FUTURE Trial: A Multicenter Randomised Controlled Trial on Target Biopsy Techniques Based on Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Prostate Cancer in Patients with Prior Negative Biopsies.” European urology vol. 75,4 (2019): 582-590. doi:10.1016/j.eururo.2018.11.040

Еще больше интересного в моем телеграм канале https://t.me/urology_oncology